שמשי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

בקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנתה של הנתבעת (המבטחת) בטענה כי נכללות בהם עילות דחייה שלא הועלו על-ידי המבטחת במועד מוקדם יותר.

התובע, יליד 1950, מבוטח ע"י הנתבעת בפוליסת ביטוח חיים ואבדן כושר עבודה. ב-29/1/03 נפגע התובע בתאונת דרכים שגרמה לו, לטענתו, פגיעות גוף. התובע פנה לנתבעת וזו הכירה בתביעתו לקבלת תגמולים מכוח הפוליסה למשך מספר חודשים. עם זאת, ביולי 2003 דחתה הנתבעת את תביעתו מן הטעם הבא:

"בתנאי הפוליסה ... נאמר כי מבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם איבד את כושרו לעבודה בשיעור העולה על 75% את היכולת לעסוק בעבודתו או בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם לניסיונו, להכשרתו ולהשכלתו.

מבדיקת האישור הרפואי ששלחת למחלקתנו עולה, כי אינך נמצא באובדן כושר עבודה מוחלט כהגדרת הפוליסה, הינך מסוגל לבצע עבודות משרדיות".

התובע הגיש את תביעתו, ובסעיפים 4(א) ו-(ב) לכתב הגנתה טענה הנתבעת את הטענות הבאות:

"א. מוכחש האמור בסעיף 4 לכתב התביעה לרבות התאונה הנטענת וכל קשר סיבתי בינה לבין הנזקים ו/או האבחנות ו/או הכאבים ו/או הפגיעות ו/או הבדיקות ו/או הליקויים ו/או ההגבלות ו/או החבלות הנטענים והמוכחשים כשלעצמם.

ב. בנוסף ו/או לחילופין תטען הנתבעת כי הנזקים ו/או המחלות הנטענים, אירעו לתובע, אם בכלל, עקב פגם מולד ו/או תאונות קודמות ו/או מחלות שפקדו את התובע עוד בטרם נערך הביטוח הנטען והמוכחש אצל הנתבעת".

עתה מבקש התובע את מחיקת סעיפים אלו מכתב ההגנה בטענה כי אינם עולים בקנה אחד עם הנחיות המפקח על הביטוח ושוק ההון מ-9/12/98 ואילך המחייבות מבטחת להודיע למבוטח, בכתב, על עמדתה בנוגע לכל עילות התביעה שלו כלפיה. הנתבעת טוענת כי על פי דין היא רשאית לכפור בטענות שהועלו בכתב התביעה, ומציינת כי בפוליסת הביטוח קיימת החרגה בנוגע לפריצות דיסקוס בעמוד השדדרה.

דעתי עם התובע. בתי המשפט נדרשו רבות לסוגיה שבפנינו ופסקו באורח נחרץ וברור כי הנחיות המפקח על הביטוח הן בעלות תקוף מחייב וכי מבטחת לא תוכל להעלות נימוק דחייה שאותו לא טענה בכתב בהזדמנות הראשונה. טעמה של הלכה זו בחוסר השוויון המובנה שבין המבטחת לבין המבוטח ובחובת הצדדים לנהוג בתום לב זה כלפי זה, והסנקציה על העלאת נימוק דחיה חדש היא מחיקת הסעיפים הכוללים את הטענות החדשות מכתב ההגנה. לדיון במכלול הסוגיות ראו, בהרחבה, החלטתו של כב' השופט רובינשטיין ברע"א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין [2006], וכאמור שם:

הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד.

בענייננו, הנתבעת היתה ערה היטב לקיומה של תאונה, למצבו הרפואי של התובע עובר לתאונה, כולל החרגות מן הפוליסה, ואף שילמה לתובע תגמולים לתקופה קצרה. העילה היחידה להפסקת התמולים מכוח הפוליסה היתה המחלוקת על שיעור הנכות והאם התובע איבד את כושר עבודתו באבדן מוחלט, כהגדרתו בפוליסה. הא-ותו-לא. הטענות המושמעות כיום בסעיפים 4(א) ו-4(ב) לכתב ההגנה, כולל הכחשת התאונה, הכחשת הפוליסה, העדר קשר סיבתי וטענות כי מצבו של התובע נגרם כתוצאה ממצב קודם לא נזכרו במכתב הדחיה אף לא ברמז, אף שהמידע בגינן היה בידי הנתבעת. בנסיבות אלו, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ולפסיקה שצויינה לעיל יש למוחקם מכתב ההגנה.

מובהר כי בסעיף 4(א) לעניין הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הנזקים לא ימחק ככל שהוא נוגע לאירועים שקרו לאחר משלוח מכתב הדחיה.

סוף דבר: אני מקבל את הבקשה ומורה על מחיקת סעיפים 4(א) ו-4(ב) מכתב ההגנה, כפוף לסייג שבסעיף 6 לעיל. הנתבעת תישא בהוצאות התובע בגין הבקשה בסך 2,000 ₪.

הצדדים ינהגו כאמור בהחלטה מ-5/4/11.

ניתנה היום, ג' ניסן תשע"א, 07 אפריל 2011, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: